Restituirea prejudiciului

Toate cimpurile marcate cu * sunt obligatorii.

Formularul in cauza se completeaza timp de 5 zile de la data producerii incidentului.

Nume, Prenume: *

Adresa locului de consum: *

NLC : *

Numarul locului de consum din factura de plata

Telefon de contact: *

Telefon mobil sau fix (fara cratima sau alte caractere)
Ex: 022411111

Email:

Nu este obligatoriu.

Cauza defectarii: * select...avariesupratensiunealte

Indicati cauza defectarii aparatelor electrice

Data incidentului: *

Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031

MonthIanFebMarAprMaiIunIulAugSepOctNoiDec

Indicati data producerii incidentului

Lista aparatelor electrice: *

Indicati lista aparatelor electrice care s-au defectat din cauza furnizorului.

CAPTCHA

Verificare antispam

Ce cod este indicat în imagine ?: *

Indicați caracterele din imagine.